本网讯(徐庆涛 张靖) “投保容易，理赔难”看法官怎么判

案情回顾

原告李小某系李某之子。

2019年4月，原告李小某通过电话销售渠道为其父李某在某保险公司投保平安福险、长期意外险，被保险人李某，身故保险金受益人李小某,投保人和被保险人均通过金管家手机APP在投保书等处签字。

2019年6月，被保险人李某因干活途中意外摔伤致颅脑损伤送医抢救无效死亡。

后李小某根据保险合同约定向保险公司主张理赔其父身故保险金30万元。保险公司拒绝理赔，辩称李某在其子投保前曾于2018年9月在镇卫生院因心肌病住院却未如实告知保险公司，而投保时关于被保险人一年内的身体和病史情况等选择项全为“否”，并在声明和授权栏上签字确认。

保险公司遂以投保人未履行如实告知义务为由，向原告发出拒绝理赔决定书。

双方因此发生争议，诉至法院。

保险公司认为，被告李小某明知李某2018年住院治疗的事实而拒不告知被告保险公司，因此保险公司不应承担赔付责任。

裁判结果

涉案保险合同争议事项内容均为格式条款，保险公司应对免除保险人责任的条款，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该案中投保人和被保险人签字的询问事项是电子版人身保险投保书的一部分，对于询问内容，原告表明其对父亲住院的情况并不知情，且其在保险公司工作人员电话销售保险时投保，电话销售人员仅在电话中进行笼统性发问，并未就人身保险投保书中的询问事项进行逐一询问。

现有证据不足以证明李小某明知李某2018年住院治疗的事实而拒不告知被告保险公司，且根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条一项规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《人身保险投保书》内容均为电子框选，无证据证明该电子框选为李某和李小某自行选择，且被告没有提供证据证明对李某、李小某进行了实质上的询问，所以被告保应承担举证不能的责任。综上，判决被告某保险公司安康中心支公司于判决生效后立即支付原告李小某保险金30万元。

判决后，保险公司不服提出上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

法官有话说

保险是社会保障体系的重要组成部分，保险业务成了居民生活家庭必备的风险防范选择之一，然而投保容易理赔难的现象多有发生。该案件是保险合同理赔中较为典型的“理赔难”，保险公司将风险和责任转嫁至投保人和被保险人，损害了投保人的合法权益，不利于保险行业的健康发展。对合同涉及格式条款争议的，根据个案情况，不能单一凭签字就认定提供格式条款方已经尽到说明告知义务，应结合保险公司的客服确认订单录音、录像、告知书等其他证据综合予以认定。查清案件事实，及时审理判决，保护投保人合法权利，也能促进保险业规范行业操作，形成保险业的健康良性循环。

法律规定

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》

第五条　保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。